Reisadvies 1 Persoonsgegevens2 Contactgegevens3 Reisgegevens4 Medische gegevens5 Medicijngebruik PersoonsgegevensVoorletters*Voornaam*Achternaam*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht*ManVrouwHuisarts ContactgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*E-mailadres* Telefoonnummer* ReisgegevensVertrekdatum Dag Maand Jaar Totale verblijfsduur in dagen:Reisschema (Graag zo gedetailleerd mogelijk invullen)LandGebied/regioVanaf datumTot datumAantal dagen Reden reisVakantieFamiliebezoekVestigingWerk / StageOmschrijving reisVolledig georganiseerdAlleen verblijf georganiseerdAlleen vervoer georganiseerdAlles zelf geregeldVerblijfsomstandighedenHotel / PensionGuesthouseCamping / TentAppartementBij lokale bevolkingBij lokale kennissenBoot / SchipOnbekendHeeft u al eens eerder een verre reis gemaakt?NeeJaWanneer heeft u voor het laatst een verre reis gemaakt?Waar ging uw laatste verre reis naartoe? Medische gegevensBent u in het verleden gevaccineerd?NeeJaHoe was de vaccinatie voor u geregeld?Via het rijksvaccinatieprogrammaVia militaire dienstWaar bent u in het verleden tegen gevaccinneerd? DTP Buiktyfus Hepatitis A BMR Hepatitis B Gele koorts Overige Jaartal vaccinatie DTP 1Jaartal vaccinatie DTP 2Jaartal vaccinatie DTP 3Jaartal vaccinatie Buiktyfus 1Jaartal vaccinatie Buiktyfus 2Jaartal vaccinatie Buiktyfus 3:Jaartal vaccinatie Hepatitis A 1Jaartal vaccinatie Hepatitis A 2Jaartal vaccinatie Hepatitis A 3Jaartal vaccinatie BMR 1Jaartal vaccinatie BMR 2Jaartal vaccinatie BMR 3Jaartal vaccinatie Hepatitis B 1Jaartal vaccinatie Hepatitis B 2Jaartal vaccinatie Hepatitis B 3Jaartal vaccinatie Gele koorts 1Jaartal vaccinatie Gele koorts 2Jaartal vaccinatie Gele koorts 3Jaartal vaccinatie Overig 1Jaartal vaccinatie Overige 2Jaartal vaccinatie Overige 3Complicaties ten gevolge van deze vaccinatiesNeeJaWelkeMedische behandeling in het afgelopen jaar (inclusief tandarts)NeeJaWelke / wanneerZiekten / aandoeningenNeeJaWelkeDepressie/psychische problemen (ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten)NeeJa MedicijngebruikMedicijnen Prednison Hart Bloedverdunners Slaapmiddelen Maag / darm Overige Welke:Zwangerschap / zwangerschapswens:NeeJaAantal weken:Borstvoeding:NeeJaAnticonceptie:NeeJaContactlenzen:NeeJaTransplantatie ondergaan:NeeJaMiltverwijdering ondergaan:NeeJaMaag of/en darmklachten:NeeJaOvergevoelig voor geneesmiddelen:NeeJaWelke:Overgevoelig voor kippeneiwit:NeeJaBevestigingDatum van vandaag* Dag Maand Jaar Waarheidsverklaring* Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Bevestig dat u geen robot bentPersoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
