Reisadvies Vorige Stap 1 van 6 Persoonsgegevens * Verplicht veld. Voorletters * Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam * Geboorteplaats Geboortedatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031DagMaand123456789101112MaandJaar2021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Jaar Geslacht * Man Vrouw X Gewicht (kg) * Vorige Volgende Vorige Stap 2 van 6 Adresgegevens * Verplicht veld. Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Vul als volgt in: 1234AB. Woonplaats * Telefoonnummer * Vul als volgt in: 0123456789. Mobiel nummer Vul als volgt in: 0612345678. E-mailadres * Vorige Volgende Vorige Stap 3 van 6 Reisgegevens * Verplicht veld. Vertrekdatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031DagMaand123456789101112MaandJaar202320222021Jaar Bestemming 1 * Verblijfsduur 1 * Bestemming 2 Verblijfsduur 2 Route/tussenstops/overige landen: Reden reis (vakantie/zakelijk/overig): Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe): Soort reis: Vorige Volgende Vorige Stap 4 van 6 Vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd? Ja Nee Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Ja Nee Opmerkingen: Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.) Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Zo ja, welke malariapillen? Bijwerkingen gehad van de malariapillen? Ja Nee Vorige Volgende Vorige Stap 5 van 6 Medischegegevens Lijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad): Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Hepatitis (geelzucht)? Ja Nee HIV / Aids? Ja Nee Longziekten? Ja Nee Maag-darmklachten of -operaties? Ja Nee Nierziekten? Ja Nee Psoriasis? Ja Nee Stollingsstoornissen? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke? Gebruikt u de pil? Ja Nee Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Ja Nee Geeft u borstvoeding? Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke? Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee Zo ja, welke? Vorige Volgende Vorige Stap 6 van 6 Samenvatting Persoonsgegevens Wijzigen Persoonsgegevens Achternaam Tussenvoegsel Voorletters Voornaam Geboorteplaats Geboortedatum// Geslacht Gewicht (kg) Adresgegevens Wijzigen Adresgegevens Straatnaam en Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres Reisgegevens Wijzigen Reisgegevens Vertrekdatum// Bestemming 1 Verblijfsduur 1 Bestemming 2 Verblijfsduur 2 Route/tussenstops/overige landen: Reden reis (vakantie/zakelijk/overig) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe) Soort reis Vaccinatiegegevens Wijzigen Vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd? Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Opmerkingen Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Heeft u eerder malariapillen gehad? Zo ja, welke malariapillen? Bijwerkingen gehad van de malariapillen? Medischegegevens Wijzigen Medischegegevens Lijdt u aan een ernstige ziekte? Bent u onder controle van een specialist? Depressie of psychische problemen? Diabetes mellitus (suikerziekte)? Epilepsie? Hartziekten? Hepatitis (geelzucht)? HIV / Aids? Longziekten? Maag-darmklachten of -operaties? Nierziekten? Psoriasis? Stollingsstoornissen? Is uw milt verwijderd? Gebruikt u regelmatig medicijnen? Zo ja, welke? Gebruikt u de pil? Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Geeft u borstvoeding? Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Zo ja, welke? Bent u allergisch voor andere stoffen? Zo ja, welke? Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord. Akkoord * Ja Vorige
